——长沙市“智慧医疗助力医生多元化临床技能与临床循证

思维能力培养”专题赴新加坡培训团总结

为学习新加坡医疗卫生先进经验，加快我市重点学（专）科建设，提升医疗技术水平和服务能力，在市外专局和市外事办的支持指导下，长沙市卫计委在全市11家公立医院中选派24名医学重点学（专）科带头人及骨干，于2018年11月25日赴新加坡进行了为期24天的培训学习。培训团由长沙市中医医院（长沙市第八医院）神经外科主任段继新带队，此次交流学习，先后在新加坡管理大学、南洋理工学院及国立大学心脏中心等由知名教授专题授课、参观考察及培训学习等，部分专家到新加坡国立医院、中央医院、竹脚妇幼医院等医院的相关科室跟岗学习。内容涉及到新加坡的医疗管理体制、医疗保障体系、医学发展及创新模式、双向转诊制度、社区医疗服务与养老保健管理、现代医院优质服务管理与流程再造、现代医院创新竞争力培养、智慧医疗体系、临床监管及质量和安全管理、医护人员压力管理、临床重点专科建设、临床各学科的查房及诊治、临床标准化操作及外科手术技巧等。学习从理论到实际、从授课到面对面交流、从医疗体系的宏观管理到科室建设、从医院的诊疗流程到具体的技术细节等等，形式多样、安排科学合理，并进行团队内分组讨论及比赛，课堂气氛活跃，其乐融融，增强了师生及团组内的凝聚力。同时参观考察了新加坡国立医院、中央医院、竹脚妇幼医院、樟宜医院、陈笃生医院、伊丽莎白及政府综合诊疗所等医疗机构，感受到新加坡医疗保健体系的精细化管理，感受到处处以人为本的人文情怀。现将培训学习情况总结如下：

一、新加坡印象

（一）新加坡概况

新加坡，全称为新加坡共和国(RepublicofSingapore)，是东南亚的一个岛国，政治体制实行议会制共和制。新加坡北隔柔佛海峡与马来西亚为邻，南隔新加坡海峡与印度尼西亚相望，毗邻马六甲海峡南口，国土除新加坡岛之外，还包括周围63个小岛。本岛东西47公里，南北23公里，连同小岛的总面积720平方公里(通过填海新加坡的国土面积还在不断增加)。该国公民和永久居民399万人，包括居住1年或以上的外国人564万人，新加坡的居民主要为华人，占总人口的74.3%，马来人13.4%、印度人9.1%、其他人种3.2%。马来语为国语，行政语为英语。新加坡地处热带，长年受赤道低压带控制，为赤道多雨气候，气温年温差和日温差小。平均温度在25至32℃之间，气候常年如夏，没有四季之分，没有台风和地震。14世纪，新加坡属于拜里米苏拉建立的马六甲苏丹王朝，19世纪初被英国占为殖民地，1942年2月15日，新加坡被侵略的日军占领。1965年，新加坡正式独立。是一个多元文化的移民国家，促进种族和谐是政府治国的核心政策，它以稳定的政局、廉洁高效的政府而著称，是全球最国际化的国家之一。新加坡是一个城邦国家，故无省市之分，而是以符合都市规划的方式将全国划分为五个社区(行政区)。新加坡实行议会共和制，总统为国家名义元首，国会体质由行政、立法、司法组成。

（二）新加坡经济与规划

1、新加坡是一个经济十分发达的国家，更是东南亚国家中唯一的发达国家，被誉为“亚洲四小龙”之一，其经济模式被称作为“国家资本主义”。以电子信息、生物技术、金融保险、港口交通等无污染的服务型产业为主；根据2018年的全球金融中心指数(GFC1)排名报告，新加坡是继纽约、伦敦、香港之后的第四大国际金融中心，也是亚洲重要的服务和航运中心之一。新加坡的医疗卫生系统被世界卫生组织(WHO)评为亚洲最有效的医疗卫生系统,在世界上排名第六位。

2、新加坡规划体系。分为概念规划和总体规划两个层次，概念规划是一种终极规划，制定长远的发展目标和原则，协调和指导公共建设的长期规划，对国家发展愿景、人口规模、城市功能等做出战略性安排，具有前瞻性，总体上是每10年修订一次，但可以应国际形势转变的需要而随时进行修订。总体规划，是一种土地利用分区规划，制定土地使用的管制措施，包括用途区划和开发强度，以及基础设施和其他公共建设的预留用地，每5年修编一次。例如在城市绿化方面，目标明确，规划具体，从绿化带、区域性公园、高速路、人行道、高架桥、楼房立面等，对绿化的位置、面积、标准都有明确规定，使房屋与绿化相互衬托，垂直绿化概念应运而生，城市的每一座建筑造型独一无二，绿化赏心悦目。

3、新加坡“居者有其屋”计划。为解决新加坡人的住房问题，1960年设立建屋发展局，开始实行“居者有其屋”计划，修建了大量的“组屋”，类似于中国的经济适用房，让中低收入的人用较低的价格来购买，截至目前，95%的新加坡公民拥有自己的组屋，是全球唯一近乎达到百分之百拥屋率的国家，真正做到了“居者有其屋”。

二、新加坡医疗

（一）科学的医疗保障体系

新加坡卫生部的宗旨是：使所有新加坡人都有平等的权力，享受优质和负担得起的医疗服务。政府在提供良好的保健服务同时，要求人们负担一些费用，以确保它不被滥用而又能控制成本，在这一指导原则下，新加坡政府建立了“3M”基本医疗保障制度，整个医疗保障制度强调以个人责任为基础，并且对所有国民实行统一的医疗保健。新加坡的医疗保障体系由公积金保健储蓄、终生健保计划、医疗保健基金三部分组成。

保健储蓄是公积金的一部分,由雇主和雇员分摊缴纳，是强制性的医保个人储蓄，用于保障退休、住房和医疗。缴纳比率为雇员20%，雇主17%。终身健保计划是政府的一项医药构保险计划，帮助病人终身应付重病或长期住院的费用。终身保健计划的保费低，且每年自动从保健户头里扣，所有新加坡公民和永久居民自动受保，政府按不同的收入水平计算津贴偿额。医疗保障基金为政府93年财政拨款4亿元设立的信托基金，目前已达45亿元，用于帮助那些动用了公积金储蓄和参加终身健保后仍无法支付医药费的新加坡公民。

其后，根据不同人群的需求，逐步推出了社保援助计划、乐龄健保计划、乐龄护理基金、保险公司的医疗保险计划、公共援助金等，形成了一套比较完善、科学的全国统一的医疗保障制度。社会援助计划为家庭人均月入不超过1800元和住房年值不超过21000元的国人或残疾者，到私人诊所即牙科诊所看病时，提供政府津贴。乐龄健保计划为2002年8月推出，公民和永久居民从40岁开始受保，每年交两百多的保费到65岁，付清后享有终身保障。如不幸残废(无法自理至少3种日常起居活动:洗澡、穿衣、进食、如厕、行动、移动)，将获得每月400元的生活费，最长期限为6年。新加坡目前65岁或以上的乐龄人士占人口总人口的15.2%，估计到2030年为20%，为解决老龄化带来的社会问题，政府在2000年4月拨出5亿元设为乐龄护理基金，目前该基金已累积至25亿元，目标为30亿元。该基金及其利息用来支付乐龄人士医疗保健所需的费用，如津贴养老院费用。

与其他医疗保障制度相比，新加坡模式的最明显特点就是建立了一套有效的资金筹集和运用体制。做到老有所养，看病有保障。

（二）完善的医疗体制

新加坡医疗体系是基于把医疗服务作为公共产品向全民提供而建立的，由政府、市场、社会三个方结合，充分供给医疗卫生产品。设有三级医疗网络。

一是初级医疗服务（门诊医疗）。新加坡共设置了20家政府综合诊疗所，约提供全国20%初级医疗服务，政府津贴为就诊病人医疗费的50%，18岁以下和65岁以上的公民津贴75%。另外80%初级医疗服务由遍布全国的2000家私人诊所提供，在私人诊所就医，没有政府津贴。

二是中级和高级医疗服务（住院医疗）。现有政府医院17家（9家综合医院和8家全国专科中心），提供全国80%的中级和高级医疗服务，其余的20%由12家私立医院提供。政府医院病房分A、B1、B2、C四种类型：A级独立病房，政府不给予津贴；B1至C级病房，每间房间设置4-10张病床，政府对病人津贴分别为20%至80%。政府的目的是引导不同收入的民众按照个人条件选择医疗服务。

三是延续性医疗服务（社区医疗服务）。社区医疗机构基本上由社会志愿福利团体举办，政府根据病人的家庭人均月入水平对社区和住家医疗服务进行津贴，为出院后的病人以及患有慢性病的老人等提供中长期医疗和康复护理。

新加坡的政府医疗机构按东、西、中三大区域划分后分别隶属于三大集团：第一个叫做“国大医学组织”，第二个叫做“国立健保集团”，第三个叫“新保集团”，通过这样的设置将所有权与经营权分离，推动彼此间的竞争，激发活力，防止垄断，同时可以做到共享医疗资源。

依托三级医疗网络，新加坡政府严格执行分级诊疗制度，除急诊外，居民必须先到诊所就诊，当诊所医生认为需要转专科门诊时出具相应证明，患者凭证明再至上级医疗机构就诊，在医院完成治疗后，如有需要则转入社区医院进行康复等治疗，做到“手术在大院，康复在社区”，“分级治疗，双向转诊”。同时为鼓励人们到社区首诊以及减少“假急诊”等，避免浪费医疗资源，对于那些经社区首诊转入大医院者给予优惠、而对于直接到大医院急诊则提高诊疗费用等措施，用钱来调节，有效的缓解了大医院的诊疗压力，同时结合医疗资源配置整合、各级诊疗机构结果互认等，坚持“公平优先、兼顾效率”的原则，避免了医疗资源的浪费，也避免增加病人负担，实现了高效率的医疗服务。

（三）创新的医院管理模式

1、以人为本的服务理念。通过老师专题讲座和实地考察发现，新加坡医院的“以人为本文化”深入人心，常常以小见大，处处体现“以病人为中心”的理念，让人印象深刻。医院和社区医院集中修建，实现一站式的服务，省去患者转诊存在的不便；医院内部区域规划清晰，布局设计合理，同时大部分的医疗服务都是医生、护士、医技人员和医疗设备围绕患者移动，尽量不让患者移动。即使在医院，同样尊重病患的饮食习惯和宗教信仰等；书店、餐厅、银行、商场等配套服务设施在医院随处可见，而且环境整洁舒适，患者及其家属根本感觉不到住院带来的任何生活上的不便，,每一个细节的设计都非常人性化，服务非常到位。

2、厚重的医院文化。文化是医院最重要的核心竞争力，新加坡的每个医院都有明确的愿景、规划，在医院的走廊、过道随处可见医院的发展历程、大事件、突出的人和事及一些艺术作品，让人感觉这不是医院，更像是一家艺术馆，随处洋溢着浓厚的人文气息。重视培养员工对医院的归属感和自豪感，表彰在服务、技术、创新领域突出贡献的医务人员来弘扬医院文化，激励医务人员的工作激情；让医务人员及病人随时都知道医院在做什么，需要他们做什么等等，在细节上体现着医院文化的内涵。

3、严格的人才培养及考核评价。新加坡医学生的招收非常严格，学制和培养机制更是严格，本科生从医学院校毕业后必须经历十分严格的住院医师以及专科医师培训和考核，才能成为真正的专科医师。而在医师临床培养中，医院的专业培训部和知识管理部门利用诊疗规范和临床路径规范医师的诊疗行为，并不断提高他们的诊疗水平和救治能力。医院运用完善的考核评价系统，进行上下级之间的考核评价，促进每一位医护人员的职业规划与发展。

（四）优质的医疗服务及流程

1、新加坡的医疗服务体系被世界卫生组织评为亚洲最有效的医疗卫生系统，不管是在政府医院还是在私立医院都可以很好的反应出来，它渗透到医疗过程中的各个流程、各个环节、各类人员，强调“以人为本”的理念，一切为了方便患者，关注细节，把服务放在第一位，尊重患者的隐私。新加坡政府医院90%病房为无陪护病房，所有的生活护理都由医院完成，每间病房门口都有一次性口罩、帽子、围裙和快速手消毒液以防交叉感染等；在亚历山大医院，我们看到他们专门为老年人发明的餐具，方便老年人用餐；老年人听力不好，在候诊室，医生不用传呼器传呼病人，而是亲自从诊室出来，迎接老年病人，永远把患者的健康利益和方便舒适放在第一位，在细微之处下功夫，通过服务的改善使患者感受到如家一般的温暖和方便。

2、新加坡医院全面实施了电子病历、电子药房等系统，各医院资源共享，实现了“无纸化”流程，减少了病人就诊时间。不管是门诊病人还是急诊病人，医院均制定了以病患为中心的路径管理，实施预约服务，患者只需要按约定时间前来就诊，门诊拥挤及排长队现象几乎不存在。在急诊科，则建立了由医生和护士组成的快速诊断和分诊团队，不同工种的医护人员一起开始工作，并提前做好准备，采用标准列表规范工作流程，从流程上缩短急救病人的急救时间。

3、注重多学科合作，参与多学科诊疗的人员不仅包括临床医护人员，麻醉师，还包括病理科、影像科等医技科室人员及行政管理人员，形成一条完整的服务链，保证患者就医的每一个环节，缩短患者的诊疗时间。

三、借鉴与启示

（一）打造文化品牌，提高核心竞争力

文化对医院的成功具有重要的作用,良好的文化氛围能使职工情绪饱满、协调一致,激发出职工的工作热情。加强医院文化建设，从医院的建筑布局、特色服务、宣传风格等入手，反映医院的内在精神和特点；对医院的医务人员进行医院的愿景、使命、价值观、社会责任等方面的教育。使其能在传承医院传统的同时，发展现代医院的管理模式，着力创造出医患之间的和谐关系及浓厚的人文气息，体现医院“以人为本”的服务理念及人文关怀。

（二）关爱医务人员，激发服务热情

关心关爱医务人员，让他们舒心、顺心、安心地为患者服务，以保障医务人员“三室一休一餐”(办公室、值班室、休息室，公休假，工作餐)为重点，改善医务人员工作环境和后勤保障，促进和提高身心健康水平,共享医疗卫生事业改革发展成果。合理配置人员数量，合理调配工作安排，切实减轻医务人员劳动强度，努力为医务人员职业发展提供更优平台、营造更好环境，激发医务人员改善医疗服务热情。

（三）优化预约流程，推广智慧医疗

大力推行分时段预约诊疗和集中预约检查、检验，预约时段精确到分钟，进一步增加预约诊疗服务比例；引导患者避开就医高峰、有序就医，优先向医联体内基层医疗卫生机构预留预约诊疗号源；逐步搭建网络支付平台，缩短挂号、缴费、取药排队时间。对于预约患者和预约转诊患者实行优先就诊、优先检查、优先住院，引导基层首诊、双向转诊；逐步完善住院床位、日间手术预约服务。提供自助挂号、自助预约、自助收费、自助出院结算、自助取报告等服务。实现门诊移动一站式支付及住院结算服务。

向医联体内医疗机构提供远程会诊、远程影像、远程超声、远程心电、远程病理、远程查房、远程监护、远程培训等服务。同级医院之间、医联体之间以不影响疾病诊疗、遵循疾病变化规律为前提，实行医学检验、医学影像、病理检查等结果互认、资料和信息共享，为居民提供连续医疗服务。

（四）推进多学科诊疗，提供日间服务

针对肿瘤、疑难复杂疾病、多系统多器官疾病等，全面推行多学科诊疗。开设多学科诊疗门诊，为患者提供“一站式”诊疗服务；针对住院患者，以循证医学为依据，大力推进多学科病例讨论和联合查房制度，为住院患者提供多学科诊疗服务。将麻醉、医学检验、医学影像、病理、药学等专业技术人员纳入多学科诊疗团队，促进各专业协同协调发展，提升疾病综合诊疗水平和患者医疗服务舒适性。同时，要进一步完善日间服务工作制度和工作流程，逐步扩大日间手术病种范围，增加日间手术占择期手术的比例，缩短患者等待住院和等待手术时间，提高医疗服务效率。

（五）推行连续性医疗，落实分级诊疗

积极开拓，尽量做到医联体内电子健康档案和电子病历信息共享，以病人为中心，为患者提供健康教育、疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等连续医疗服务，完整记录健康信息；加强医联体连续医疗服务各环节的医疗质量控制，推动其医疗质量有效提升，保障医疗安全；逐步实现医联体内患者有序流动、医疗资源按需调配、医疗服务一体化的分级诊疗格局。

（六）自强不息，赶超先进技术水平

21世纪以来，特别是近十年，我国的医疗技术水平得到长足进步，北京、上海等地国内顶尖医院的水平已经接近国际领先水平，部分领域甚至达到国际顶尖水平，国内的整体水平和国际水平的差距也在不断缩小。本次代表团团长段继新主任在新加坡最大的医院新加坡中央医院，最好的神经外科中心-国家神经医学中心分享汇报“复杂性创伤性颅内血肿的手术治疗策略”，赢得在场的新加坡、印度及马来西亚等国家的神经外科专家的高度赞许。学习是为了提高，我们既要学习新加坡先进的经验，认识到差距和不足，同时我们也不要自卑，应该奋起直追，缩小差距，甚至赶超国内、国际先进水平。

通过24天的新加坡学习，收获很多，感触很深，新加坡国情和我国的国情有着很大的差别，但是，新加坡这样一个资源极度匮乏的小国能够在短时间内实现经济高速发展，医疗水平快速提高，其模式和成功经验值得我们思考、学习和借鉴。他山之石，可以攻玉，我们会将所学运用到我们的工作实际，为发展有特色的重点学科、打造具有核心竞争力的医院不断努力，为促进健康长沙的建设奉献绵薄之力。